ASK ME 3
Patient Communication Tool

Good Questions for Your Good Health.

أسئلة جيدة لصحتك الجيدة.

Write your healthcare provider's answers to the 3 questions below. These questions help you get the most out of your visit.

اكتب إجابات مقدم الرعاية الصحية على الأسئلة الثلاثة أدناه. تساعدك هذه الأسئلة على الاستفادة القصوى من زيارتك.

👤
Your Information Patient & visit details
معلوماتك تفاصيل المريض والزيارة
الاسم الكامل *
Please enter your name. الرجاء إدخال الاسم.
رقم الهاتف *
Please enter your phone number. الرجاء إدخال رقم الهاتف.
الخدمة
مقدم الرعاية
1
What is my main problem?
ما هي مشكلتي الرئيسية؟
Please answer this question. / الرجاء الإجابة على هذا السؤال. 0 / 2000
2
What do I need to do?
ماذا يجب أن أفعل؟
Please answer this question. / الرجاء الإجابة على هذا السؤال. 0 / 2000
3
Why is it important for me to do this?
لماذا من المهم أن أفعل ذلك؟
Please answer this question. / الرجاء الإجابة على هذا السؤال. 0 / 2000
Please select as appropriate
The provider explained my diagnosis and treatment plan clearly and I:
يرجى الاختيار حسب الانطباق
شرح لي مقدم الرعاية التشخيص وخطة العلاج بوضوح وقد:
Please select an option. الرجاء اختيار أحد الخيارات.
🔒 Your responses are confidential. · إجاباتك سرية ومحمية.
© 2026  ·  InTouch Integrated Rehabilitation Center
✓

Thank You!

شكراً لك!

Your responses have been received successfully. Thank you for taking the time to share your understanding with us — it helps us provide better care.

تم استلام إجاباتك بنجاح. شكراً لك على الوقت الذي أمضيته لمشاركتنا فهمك — هذا يساعدنا في تقديم رعاية أفضل.

InTouch Integrated Rehabilitation Center